KALİTE POLİTİKAMIZ
- Yasal esaslar ve standartlar doğrultusunda kesintisiz hizmet sunmak;
- Güvenilir, ekonomik, hızlı, son teknoloji ile desteklenen, kaliteli
sağlık hizmetini sunmayı, - Tıp ve uygarlık etiği kurallarına uymayı,
- Doğru hastaya, doğru zamanda,doğru işlemin yapılmasını sağlamayı
amaçlar.Hasta ve yakınlarının haklarını korumayı, ihtiyaç ve
beklentilerini karşılayarak hasta memnuniyetini sağlamayı, - Çalışanlarımızın desteğini, katılımını ve memnuniyetini sağlamayı,
- Toplum sağlığı için gereken iyileştirici,önleyici ve koruyucu
faaliyetlerde bulunmayı, - Kalite yönetim sistemi şartlarına uymayı ve etkinliğini sürekli
iyileştirip, geliştirmeyi kabul ve taahhüt ederiz.
TIP MERKEZİMİZDE KALİTE YÖNETİMİNİN AMACI;
Tanı ve tedavi sürecine doğrudan veya dolaylı etkisi olan tüm süreçleri standardize etmek,
Uluslararası standartlarda, kaliteli ve verimli sağlık hizmeti sunmak,
Uygunsuzlukları oluşmadan önce fark etmek,
Hasta ve çalışan güvenliğini sürekli kontrollü şartlar altında tutmak,
Hizmet sunum şartlarını belirlemek ve şartları karşılama yeterliliğimizi (performansımızı)
sürekli ölçmek,
Nitelikli personel istihdam etmek ve sürekli eğitimle gelişimlerini sağlamak,
Tıp Merkezimizde oluşturduğumuz kalite yönetiminin sürekliliğini sağlamak ve sürekli
iyileştirmektir.
KALİTE TARİHÇEMİZ
Halkımızın sağlık sektöründe artan beklentilerini karşılamak ve kaliteli sağlık hizmeti sunabilmek
bir sistem yaklaşımı ile mümkündür.
Bu amaca ulaşmak için; 2024 yılında çalışmalarımız başlamıştır. Bu kapsamda personelin önemli
bir bölümüne temel kalite kavramları ve kurum kültürü, süreç yönetimi, eğiticilerin eğitimi,
iyileştirme teknikleri eğitimlerine katılarak tıp merkezimizin kalite politikasının, misyon, vizyon ve
değerlerinin belirlenmesine katkı sunmaları sağlanmıştır.
Sağlık Bakanlığı’nın 2024 yılında yayımladığı SKS(Sağlıkta Kalite Standartları) Tıp Merkezi Seti
ile Tıp Merkezimizi, kalite yolculuğunda bir adım daha öteye taşıyacak argümanlara ulaşmış olduk.
Sağlık Bakanlığı’nın Sağlıkta Kalite Standartları önce Kalite Birimi çalışanları tarafından
bütünüyle gözden geçirildi. Arkasından SKS bölümleri, o bölümle ilgili süreç sorumluları ile
birlikte değerlendirilerek, Tıp Merkezimizde var olan dokümantasyon ve uygulamalar açısından
farklılık olup olmadığı, düzenleme/değişiklik gerekip gerekmediği tartışıldı. Bu çalışmalarda
“SKS’ye %100 uyum” hedeflenmedi, mevzuat gereklilikleri ve bir özel Tıp Merkezi olarak kamu
hastanelerinden oldukça farklı olan iç dinamikleri gözetildi. Süreç sorumlularının uygun gördüğü
değişiklikler süreçlerimize yansıtıldı.
KALİTE YAPILANMAMIZ
Modern Akademi Cerrahi Tıp Merkez’inde en doğru kararların alınabilmesi amacıyla tüm
çalışanların karar alma mekanizmasına katılımını kolaylaştıran bir yapı organize edilmiştir. Kalite
Yönetimi Organizasyon Şeması’nda (aşağıda) gösterilen komiteler farklı görev alanlarından ve
farklı meslek gruplarından oluşmaktadır. Her süreç alanında uzman kişilerin katkısıyla
planlanmakta ve planlandığı şekilde yapılandırılmaktadır. Komiteler tarafından planlanan
süreçlerde yürütülen faaliyetlerin arzu edildiği şekilde yürütülüp yürütülmediği göstergeler
aracılığıyla izlenmekte, ihtiyaç duyulduğunda gerekli iyileştirme ve eğitim faaliyetleri
yürütülmektedir.
KALİTE EKİBİMİZ
Kalite Yönetim Sorumlusu: Damla Merve AZMAN,
Birim Kalite Sorumlusu:
(Başhemşire) Özlem AKBAŞ
(Laboratuvar Birim Sorumlusu)
(Ameliyathane Birim Sorumlusu) Eda Tor Bal
(Zemin Kat Sorumlusu) Bercise Kurt
(Radyoloji Birim Sorumlusu) Melina GÖKTAŞ
(Temizlik Hizmetleri Sorumlusu) Zeynel ACARGÜN
(Teknik Servis birim Sorumlusu) Hasan GARİP
(Bilgi İşlem Sorumlusu) Süleyman Doğan ÜSTÜNDAĞ
Kalite Yönetim Görevlisi : Gökçehatun DEMİR
FAALİYETLERİMİZ
DOKÜMAN YÖNETİMİ
Kurumumuzda yürütülen faaliyetlerin standartlaştırılması ve ulusal ve uluslararası kalite
standartlarına uyumlu hale getirilmesini sağlamak üzere çeşitli belgelere ihtiyaç duyulmaktadır.
Kurumumuzda bu amaçla 2000’e yakın doküman oluşturulmuştur. Oluşturulan dokümanların
(prosedür,rehber, protokol, plan, talimat, görev, yetki ve sorumluluklar,yardımcı doküman, form
vb.) hazırlanması, onaylanması, yürürlüğe konması, revizyonu, kontrolü ve güncel olarak
çalışanlarla paylaşımı ayrı bir faaliyet gerektirmektedir. Bu faaliyetler de Direktörlüğümüz
tarafından yürütülmektedir.
ÖZ DEĞERLENDİRME FAALİYETLERİ
Kalite standartlarına uyumluluğu sürdürülebilir kılmak amacıyla belirli periyotlarla iç
değerlendirmeleri gerçekleştirmek üzere eğitimli bir Öz Değerlendirme Ekibi görevlendirilmiştir.
Ekibin gerçekleştirdiği denetimlerden elde edilen bulgular analiz edilerek ilgili Komiteler ile
paylaşılmakta ve gerekli iyileştirme ve eğitim faaliyetlerine karar verilmektedir.
SÜREÇLERİN İZLENMESİ VE ÖLÇÜLMESİ YÖNÜNDE YAPILAN FAALİYETLERİ
“Süreç Yönetimi” kavramının önemli bir parçası olarak süreçlerin etkinlik ve verimliliğinin
ölçülmesi, izlenmesi ve iyileştirilmesi yönünde çalışmalarımız artarak devam etmektedir. Bu
amaçla; sürece spesifik, ölçülebilir, ulaşılabilir, gerçekçi göstergelerin belirlenmesine, bunlar içinde
kritik olanların “hedef” olarak tanımlanmasına ve izlenebilirliğinin değerlendirilmesine
çalışılmaktadır.
Düzeltici/İyileştirici faaliyet sonuçlandırma oranı ,Personelin Eğitimlere Katılma Oranı, eksiksiz
doldurulan mavi kod olay formu oranı,Kesici/Delici Alet Yaralanma Oranı,Uyum eğitimlerinin
gerçekleştirme oranı,Planlanan Eğitimlerin gerçekleştirilme oranı, Kurumdan Ayrılan Personel
Oranı, Personelin Sağlık Taramalarının Tamamlanma Oranı, Düşen Hasta Oranı,El Hijyeni Uyum
Oranı, Kontrast Madde ile Çekilen Tomografi Oranı, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin Uygun
Kullanım Oranı,Ortalama Hasta Kalış Süresi,Biyokimya Laboratuvar Testlerinde Reddedilen
Numune Oranı, Biyokimya Laboratuvar Hizmet Sürecinde Kaybolan Numune Oranı, Eksiksiz
Hasta Dosyası Oranı vb.
İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ
Tıp Merkezimizde yürütülen kalite çalışmalarının en önemli amacı gerek çalışanlarımız gerekse
hastalarımız için güvenli bir ortamın oluşturulmasıdır. Kurumumuz hasta güvenliğini sağlama
konusunda DSÖ Hasta Güvenliği Hedefleri ile SKS’nin yayımlamış olduğu hasta güvenliği
hedeflerini rehber edinmiştir.
Tıp Merkezimizde hasta güvenliği kavramının kurum kültürü haline gelmesini sağlamak üzere
çalışanlarımızın ve hastalarımızın hasta güvenliği konusuna duyarlılıklarını arttırmayı hedefleyen
eğitimler düzenlenmekte, görsel materyaller kullanılmakta ve hataların bildirimi konusunda
çalışanlar teşvik edilmektedir.
Hastalarımız ve çalışanlarımızın güvenliğini tehdit eden olayların tekrarlanmasını engellemek
amacıyla olay bildirimlerinin yapılması ve analiz edilerek iyileştirici tedbirlerin alınması,
yürütmekte olduğumuz programın en önemli parametresidir. Tıp Merkezimizde gerçekleşen
hataların tespit ve takibine yönelik bir “İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi” mevcuttur.
Hasta güvenliğini tehdit eden olaylar, olayı yaşayan ve/veya tanık olan kişi(ler) tarafından en kısa
zamanda kalite yönetim programı üzerinden İstenmeyen Olay Bildirimi yapılarak Kalite Yönetim
Birimine iletilir. Her bildirim Birimimiz tarafından ön incelemeye tabi tutulur. Ön inceleme
sırasında daha detaylı incelemeye gereksinim duyulan olaylar ilgili komitelere aktarılmakta, kök-
neden analizleri yapılmakta ve tekrarının önlenmesi için gereken tedbirler belirlenerek hayata
geçirilmektedir. Bildirilen olayların genel analizi Birimimiz tarafından yapılarak, belirli aralıklarla
üst yönetime sunulmaktadır.
KURUL VE KOMİTELERİN FAALİYETLERİ
Kalite faaliyetlerini yürütmekte olan çalışma gruplarının (Komiteler, İyileştirme Takımları, İç
Değerlendirme Ekibi) ihtiyaç duyduğu standart bilgisi, iletişim ve uyumun sağlanması planlı bir
rehberlik hizmetini gerektirmektedir. Bu hizmet kurumumuzda Kalite Yönetim Birimi tarafından
sağlanmaktadır.
Kurumumuzda Kalite Yönetim Komitesi altında ;Hasta Güvenliği komitesi, Eğitim
Komitesi,Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi,Tesis Güvenliği Komitesi kurulmuştur.
Aynı zamanda hasta ve çalışan güvenliğinin ön planda olduğu kurumumuzda Enfeksiyon Kontrolü
Komitesi,Bina Turu Ekibi,Radyasyon Güvenliği Ekibi de yer almaktadır.
İYİLEŞTİRME FAALİYETLERİ
İyileştirmeler, tüm kalite çalışmalarında önemli başlıklardan birini oluşturur. Kalite Yönetim Sistemi
iyileştirme çalışmaları, Kalite Yönetim Birimi tarafından hazırlanmış “Düzeltici ve İyileştirici
Faaliyet Prosedürü” baz alınarak yürütülmektedir.
Tespit edilmiş/potansiyel uygunsuzluklarda, Kalite Birimi kontrolünde “Düzeltici ve İyileştirici
Faaliyet (DİF)” başlatılmaktadır. DİF sisteminde hedef; uygunsuzlukları gidermeye yönelik
planlanan eylemlerin sistematik bir şekilde takibini sağlamak ve çalışmaları “sonuca ulaştırmak” tır.
Bu çalışmalarda birincil amaç uygunsuzlukların ortaya çıkmasını önlemek (önleyici yaklaşım),
ikincil amaç uygunsuzlukların tekrarlanmasını önlemektir (düzeltici yaklaşım).
Uygulamakta olduğumuz kalite standartlarının gerektirdiği durumlarda problemlerin neden, niçin ve
nasıl meydana geldiğini öğrenmek, gerçek çözümlere ulaşmak için tarafsızlığa ve analitik yaklaşıma
dayanan “Kök Neden Analizi” çalışmaları ile iyileştirmeler planlamaktayız.
EĞİTİM FAALİYETLERİ
Yürütmekte olduğumuz kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı çalışanlarımızın standartların
gerektirdiği bilgiyle donatılmasını zorunlu kılmaktadır. Hem mevcut bilimsel bilginin
güncellenmesi hem de bu bilginin belirli aralıklarla çalışanlarımıza hatırlatılması ihtiyacı birçok
eğitim programının yürütülmesini gerektirmektedir. Bu sebeple hastanelerimizde göreve yeni
başlayan ve görevleri devam eden personelimiz için Direktörlüğümüz tarafından çeşitli eğitim
programları yürütülmektedir. Söz konusu eğitim programları kalite standartları ve gelen talepler
dikkate alınarak hazırlanmaktadır. Oluşturulan eğitim programlarındaki temel amaç; tüm
çalışanların işlerini belirli standartlar çerçevesinde, bilinçli, profesyonelce, özenle, severek, güvenle
ve güler yüzle yapmalarını sağlamaktır.
Kalite Yönetim Birimimizce planlanan eğitim programlarında çalışanlarımızla; Enfeksiyon
Kontrolü, Hasta Hakları, Hasta ve Çalışan Güvenliği,İş Sağlığı ve Güvenliği, Acil Durum Kod
Sistemleri, İlaç ve Malzeme Yönetimi gibi konular paylaşılmaktadır.
KALİTE YÖNETİM KOMİTESİ
Tıp Merkezimizde çeşitli görevleri yürütmek üzere Kalite yönetim komitesi faaliyet göstermektedir.
Komite oluşturulmasında ilgili mevzuat ve Sağlıkta Kalite Standart başlıkları dikkate alınmıştır.
Kalite Yönetim Komitesi kapsamında konu başlıklarına göre ayrı kollara ayrılmaktadır.
Aşağıda her komitenin faaliyet alanları belirtilmiştir.
HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ
Tıp Merkezimizin hasta güvenliği programının oluşturulması, uygulanması ve bu doğrultuda klinik
ve idari süreçlerin tasarlanması, süreçlere ilişkin verilerin toplanması, verilerin analiz edilmesi,
gerekli iyileştirmelerin planlanarak hayata geçirilmesi, iyileştirmeyle sonuçlanan değişikliklerin
sürdürülmesi bu komitenin çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri
yürütmektedir;
Tıp Merkezimizde sunulan hizmetlerin kalitesini izlemeye yönelik göstergelerin seçilmesi, bu
göstergelere ilişkin veri toplanmasının ve verilerin analizi ve analiz verilerinin validasyonun
sağlanması,
Hasta güvenliğini tehdit eden/etme potansiyeli olan olayların saptanması ve yönetilmesi için bir
süreç tanımlanması, tanımlanmış bir süreç vasıtasıyla geri bildirimlerin alınması ve olaylar için
kök-neden analizi yapılarak tekrarını önleyici tedbirlerin alınması,Analizden elde edilen
bulgularla iyileştirmelerin planlanması ve uygulanmasının sağlanması,
Hasta güvenliği komitesi DOĞRU HASTA,DOĞRU ZAMAN,DOĞRU İŞLEM amaçlayarak
çalışmaktadır.
TESİS GÜVENLİĞİ KOMİTESİ
Tıp Merkezimizin hastalar, yakınları, çalışanlar ve ziyaretçiler için güvenli ve emniyetli bir hale
getirilmesi, bu doğrultuda fiziksel tesisin, tıbbi ve diğer ekipmanların ve insanların etkin bir şekilde
yönetilmesi, tehlike ve risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi, kaza ve yaralanmaların önlenmesi
ve güvenli koşulların sağlanması konuları bu komitenin çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda
aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir.
• Tesis yönetimine ilişkin yürürlükteki mevzuatın gerekliliklerinin yerine getirilmesinin
sağlanması,
• Hastalar, ziyaretçiler ve çalışanlara yönelik risklerin (güvenlik, emniyet, tehlikeli maddeler, acil
durum, yangın, tıbbi teknoloji ve fenni ve sıhhi tesisat) yönetilmesine ilişkin planların
oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• Tesisle ilişkili riskleri azaltmak ve kontrol altına almak üzere eğitimli bir ekip tarafından risk
değerlendirmelerinin yapılmasının sağlanması,
• Kurumda bulunanların bina, ekipman, tıbbi teknoloji gibi faktörlerden fiziksel yaralanmalarını
engellemek üzere bir güvenlik programının oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• Tehlikeli maddelerin envanteri, taşınması, depolanması ve kullanımı için bir program
oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• Acil durum, salgın ve doğal veya diğer afetlere müdahale edebilmek için acil bir yönetim
programının geliştirilmesi, devamlılığının sağlanması ve tatbikatlarla test edilmesi,
• Yangın ve yangın dışı acil durumların önlenmesi, erken saptanması, bastırılması, hafifletilmesi ve
tesisin güvenli bir şekilde boşaltılması konularına yönelik bir program geliştirmesi ve
uygulamasının sağlanması,
• Tıbbi teknolojilerin denetlenmesi, test edilmesi, bakımları ve kalibrasyonunun yapılması ve
sonuçların belgelenmesi için bir program oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• Fenni ve sıhhi tesisatın etkili ve verimli bir şekilde çalışmasını sağlamak için bir program
geliştirmesi ve uygulanmasının sağlanması,
• Emniyet, güvenlik, afet, yangın, tehlikeli madde, tıbbi teknoloji, fenni ve sıhhi tesisat
programlarının her biriyle ilgili riskleri azaltmaya yönelik veri toplanması ve analiz edilmesinin
sağlanması,
• Tüm çalışanlara güvenli tesisi sağlama konusundaki görevleri hakkında eğitim verilmesinin
sağlanması.
ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ/KONTROLÜ KOMİTESİ
Sağlık hizmeti süreçlerinin enfeksiyon riski açısından değerlendirilmesi, sürveyans, el hijyeni,
izolasyon önlemleri, akılcı antibiyotik kullanımı, temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi,
antisepsi, çalışanların mesleki enfeksiyonu, olağanüstü durumlara yönelik planlamaların yapılması,
atık yönetimi ve havalandırma sistemleri gibi destek hizmetlerinde enfeksiyonların önlenmesi gibi
önemli faaliyet alanlarında enfeksiyonların önlenmesi ve kontrol komitesi etkin ve aktif olarak
faaliyetlerini Hastanelerimizin açılışından bu yana yürütmektedir.
ÇALIŞAN SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KOMİTESİ
Tıp Merkezimizde yürütülecek çalışan sağlığı ve güvenliği programının tasarlanması ve
uygulanmasının sağlanması bu komitenin temel çalışma alanıdır. Komite bu kapsamda aşağıdaki
faaliyetleri yürütmektedir;
• Bir çalışan sağlığı ve güvenliği programının oluşturulması ve uygulanmasının sağlanması,
• Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması için gerekli süreçlerin tanımlanması ve
uygulanmasının sağlanması (Beyaz Kod),
• Çalışanların zarar görme risklerini azaltma amacıyla risk analizlerinin yapılması ve analizler
sonucu tespit edilen önlemlerin hayata geçirilmesinin sağlanması,
• Çalışma alanlarında ihtiyaç duyulan kişisel koruyucu ekipmanın belirlenmesinin, temininin ve
kullanımının sağlanması,
• Kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılmasının ve maruziyet durumunda uygulanacak
sürecin tasarlanarak yürürlüğe alınmasının sağlanması,
• İşe başlangıçta ve sonrasında yapılması gereken sağlık taramalarının kapsamının belirlenmesi
ve uygulanmasının sağlanması.
EĞİTİM KOMİTESİ
Tıp Merkezimizde hem çalışanlarımıza hem de hasta ve yakınlarına yönelik eğitim
faaliyetlerinin planlanması, koordine edilmesi ve etkinliğinin değerlendirilmesi bu komitenin
çalışma alanını oluşturmaktadır. Komite bu kapsamda aşağıdaki faaliyetleri yürütmektedir;
İşe başlayan her personel için işe uyum (oryantasyon) eğitimlerinin ve bilgi ve becerisini
koruyabilmesi ve geliştirebilmesi için ise sürekli hizmet içi eğitim programlarının
oluşturulması, uygulanması, izlenmesi ve değerlendirilmesinin sağlanması,
Hasta ve yakınlarının bakım kararlarına katılmasını destekleyecek eğitimlerin planlanması ve
sunulmasının sağlanması,
Eğitim ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve dosyaya kayıt edilmesinin sağlanması,
Hastanın öğrenebilme becerisinin ve öğrenme istekliliğinin değerlendirilmesi ve eğitimin
planlanmasında kullanılmasının sağlanması,
Eğitim yöntemlerinin seçiminde hastanın ve yakınlarının değer ve tercihlerinin dikkate
alınması; öğrenmenin gerçekleşebilmesi için hasta, yakınları ve çalışanlar arasında yeterli
etkileşimin sağlanması.
HASTA MEMNUNİYETİ KOMİTESİ: Komitemiz görevler aşağıdaki konuları kapsar.
Hastaların doğru kimliklendirilmesi,
Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması,
İlaç Güvenliğinin sağlanması,
Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması,
Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması,
Hastaların bilgilendirilmesi ve onay alınması,
Bilgi gizliliği ve güvenliğini konu alır.